ご予約をお取りいただいた方は、問診票をダウンロードいただき、ご記入の上ご来院時にお持ちください。

問診票

※ご自宅でのダウンロードが難しい場合は、診察時にクリニックでご記入いただきます。

ご来院までに、以下をご確認ください。

ご来院の方へ

プライバシーポリシー

当クリニックでは、患者さまおよび職員の権利と利益を保護するため、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報の保護を推進いたします。

個人情報の管理
個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止のため、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
個人情報の利用目的
おあずかりした個人情報は、ご連絡や業務のご案内のほかご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用させていただきます。
個人情報の第三者への開示・提供の禁止
おあずかりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
  • 同意がある場合
  • 希望されるサービスを行なうために当クリニックが業務を委託する業者に対して開示する場合
  • 法令に基づき開示することが必要である場合
個人情報の安全対策
個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
ご本人の照会
お客様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
法令、規範の遵守と見直し
保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
お問い合わせ
個人情報の取扱いに関するお問い合せは、こどものこころクリニック（077-526-6301）までご連絡ください。